2026.04.29 【在宅お薬サポート申込】 お薬の配送・管理・服薬相談について、下記をご入力ください。 ご本人以外のご家族・関係者の方からのご相談も可能です。 ■ご相談される方（必須） ご本人ご家族ケアマネジャー施設職員訪問看護師病院・クリニック関係者近所・知人など支援者その他 ■ご相談される方のお名前（必須） ■ご本人との関係 ■電話番号（必須） ■メールアドレス ■患者様のお名前 ■患者様の年齢 ■患者様の状況 一人暮らし高齢者のみ世帯家族が遠方介護認定あり認知症・物忘れがある通院が難しい薬の管理が難しい施設・高齢者住宅に入居中その他 ■住所 郵便番号（必須） 都道府県 市区町村 番地・建物名（必須） ■ご希望の内容（必須） お薬配送お薬管理サポート残薬整理飲み忘れ確認一包化の相談お薬カレンダーの相談服薬相談副作用・体調変化の相談薬剤師の訪問相談家族への状況共有まず相談したい ■お薬の状況 処方せんがある服用中の薬がある薬が余っている飲み忘れがある薬の種類が多い市販薬・サプリも使っている薬の内容がよく分からないこれから処方せんを受け取る予定 ■配送希望時間帯 指定なし午前中12-14時14-16時16-18時18-20時19-21時 ■希望する連絡方法 電話メールどちらでもよい ■家族・関係者への連絡希望 相談者に連絡してほしい患者本人に連絡してほしい本人と家族の両方に連絡してほしいまず相談して決めたい ■支払い方法 未定・相談したい代引きオンライン決済来局支払い ■備考・相談内容 ■同意確認（必須） 個人情報の取扱いに同意します Δ
